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【摘要】脑出血是临床常见的危重症疾病，静脉血栓栓塞症是其常见的并发症之一。如何早期诊断和治疗静脉血栓栓塞症仍是目前管理脑出血患者的主要难题。该文对脑出血患者合并静脉血栓栓塞症的概念、发病机制、危险因素、评估工具与防治现状进行了综述，并就开发评估工具和改善防治措施提出了建议，以期为脑出血合并静脉血栓栓塞症患者的临床管理及相关研究的开展提供参考。

【关键词】脑出血；静脉血栓栓塞症；危险因素；评估工具；文献综述

脑出血是临床常见的危重症疾病，指颅骨内任何部位的出血，可分为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿和硬膜外血肿。我国脑出血占所有脑卒中的18.8%~47.6%，发病30d的病死率为35%~52%。静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞，是脑出血常见且严重的并发症，发生率为8%~35%，其中DVT发生率为6%~31%，肺栓塞发生率为0.8%~12.3%。然而脑出血的治疗重点是止血和防止血肿扩大，而VTE的治疗重点是抗凝和预防血栓复发，止血治疗和抗凝治疗之间存在矛盾。

可见，脑出血患者一旦并发VTE，将极大增加患者不良预后的风险。目前，脑出血相关诊治指南推荐的抗凝治疗证据较低，在临床实践中尚未被广泛接受。并且相关指南未提及VTE的评估标准，大多数关于脑出血患者VTE的预防措施都是经验性的。经验性的预防措施缺乏科学依据，存在引发不良反应、浪费pg电子资源等潜在危害率。因此，本文通过对脑出血发生VTE的风险因素、评估工具、防治现状进行综述，以期为早期识别脑出血VTE高风险患者并采取针对的防治措施提供参考依据。

1脑出血患者合并VTE的概述

自发性脑出血是最常见的脑出血亚型，主要由小血管病变引起，血管畸形肿瘤、血管炎、抗凝药物及抗血小板药物的使用等都会导致其发生。脑出血发病急，临床常表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍及肢体瘫痪等，是急性脑卒中最致命的形式，脑出血的诊断依据头颅CT或MRI显示出血灶且排除非血管性脑部病因。由于其疾病特点和治疗需要，脑出血患者常合并VTE，导致不良预后。VTE是DVT和肺栓塞的统称。DVT指在深静脉管腔内形成血凝块而进展为血栓，可存在于整个肢体的深静脉主干，好发部位为下肢深静脉。肺栓塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致的肺循环功能障碍性疾病，血栓主要来源是下肢近端DVT。VTE的诊断依赖于影像学检查、实验室检查和临床表现，前两者需要资金和时间的支持，因而不是可普遍使用的筛查方法。

VTE的临床表现为非特异性，以患肢肿胀或压痛、胸痛、呼吸困难、咯血等为主要症状，尤其是脑出血患者常伴意识障碍，阻碍了疾病相关信息的获取，增加了漏诊和误诊VTE的风险。

2脑出血患者合并VTE的危险因素

VTE的发生机制主要与Virchow三联征有关即血液淤滞、血管损伤、血液成分改变”。通过对文献的总结分析，本文将脑出血患者合VTE的主要危险因素概括为疾病相关资料、临床检验指标治疗相关资料、一般人口学资料及遗传学相关资料5个方面。

2.1疾病相关资料

中枢神经系统病变会激活凝血系统并促进血栓形成，脑出血患者发生VTE的危险因素可能有:①偏瘫②合并症③疾病相关评分

2.2临床检验指标

D-二聚体属于血栓前分子标志物，是VTE最常用的评估指标。但D-二聚体为非特异性指标叫因为其可以在恶性肿瘤、感染、妊娠、创伤等其他情况下升高，故单一采用D-二聚体并不足以满足疾病筛查需求，还需结合其他相关指标。

常用VTE评估的临床检验指标还包括:①纤溶系统活化的相关指标②反映凝血因子消耗的相关指标③炎症指标④其他

3脑出血患者合并VTE的防治现状

3.1预防策略

脑出血患者的VTE发生率高，且住院期间发生VTE与不良预后独立相关。研究显示，如果不采取预防措施，脑出血患者合并DVT发生率高达75%，且约5%的脑出血患者死于肺栓塞。

因此，VTE的预防至关重要，预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防，其中基础预防包括早期活动、避免脱水和健康宣教;机械预防包括抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵和经皮电刺激装置等;抗凝药物主要包括肝素、阿加曲班、华法林等。

美国胸科医师协会发布的《抗栓与血栓预防实践指南》(第9版)推荐血栓风险较低的患者使用基础预防;血栓风险较高的患者使用抗凝药物预防，但不建议患者在活动受限期后或出院后继续使用;血栓风险较高且有出血风险的患者使用机械预防，直至出血风险降为最低。

2018年10月我国国家卫生健康委员会医政医管局正式启动“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”，但目前不同级别医院的VTE规范化防治水平存在较大差距，仍缺少特殊人群及特定病种的研究。有学者指出若住院患者对VTE的风险感知低下，易出现依从性低、预防效果差、主动功能锻炼少等后果。脑出血患者病情多严重，可能会导致基础预防的落实率低，未来可针对脑出血患者对VTE感知风险进行调查，探讨预防率低下的障碍因素。

3.2治疗方法

脑出血的治疗分为外科治疗和内科治疗，外科治疗包括开颅血肿清除术、微创手术和去骨瓣减压术等，内科治疗包括绝对卧床、降颅压、血压管理、止血和防治并发症等。抗凝治疗仍是目前治疗VTE的最广泛方式，如肝素、口服抗凝药、抗血小板药物等，但抗凝药物的使用可增加出血的风险。加拿大一项持续10年的回顾性队列研究显示，抗凝治疗会增加脑出血患者短期和长期的死亡率。 

4结语

脑出血患者VTE发生率较高，危害较大，且漏诊率高，常用的VTE评估模型可能因无法评估脑出血患者特异性危险因素而灵敏度低。因此，未来的临床实践中迫切需要构建脑出血患者合并VTE直观、方便、经济的风险预测工具，确定抗凝治疗的最佳启动时机，以及使用哪些药物和最佳剂量等方面深入研究，以便于对脑出血患者合并VTE的防治管理作出更好的指导。

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