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静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良事件包括肢体肿痛、坏死、PE和血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重影响患者的生存率和生活质量。

危险因素

DVT的主要病因是血液高凝状态、血流淤滞和静脉壁损伤。DVT的危险因素包括原发性因素和继发性因素，原发性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗体综合征等，继发性因素包括创伤、妊娠、手术、制动、恶性肿瘤等，因此，DVT多发生于外科手术、创伤、长期卧床、下肢制动、家族史以及晚期恶性肿瘤等患者。

分期与分型

1.DVT分期

根据DVT的临床症状和发病时间分为急性期（发病时间≤14 d）、亚急性期（发病时间15~30 d）、慢性期（发病时间﹥30 d）。

2.DVT分型

根据DVT发生的部位分为近段和远段，血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，无论有无累及小腿深静脉，均称之为近段DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT。

临床诊断

DVT的诊断策略主要集中在以下3个方面，即根据患者的病史和临床症状进行评估、D-二聚体评估、影像学检查[包括静脉超声、静脉造影、计算机断层扫描静脉成像(computed tomography venography，CTV）和磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）等。

1.症状与体征

急性下肢DVT主要表现为患肢的突发肿胀、疼痛等，患肢水肿、肌张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时Homans征阳性（患肢伸直、足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛）、Neuhof征阳性（压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛）。

严重下肢DVT患者可出现股青肿和股白肿，是下肢DVT中最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

2. DVT的分层诊疗策略与D-二聚体检测 

对于疑似DVT的门诊和住院患者，建议根据患者的病史、症状和体征评估DVT风险等级。由于 D-二聚体的检测特异度较低，推荐用于低、中风险等级疑似DVT 患者的排除诊断。对于高风险等级疑似DVT的患者，无需进行D- 二聚体检测，直接进行影像学检查即可明确诊断。

3. 静脉超声

静脉超声是诊断DVT的首选影像检查方法，其灵敏度、准确度均较高，临床应用广泛，适用于筛查和监测。对于超声结果阴性但症状持续甚至恶化的患者，需要重复进行超声检查或血管造影等影像学检查。

4. CTV和MRV

CTV和MRV用于疑似DVT患者的独立诊断手段尚未得到广泛认可，目前不适宜作为常规检查。仅针对特定的患者，如肥胖、怀疑下腔静脉-髂静脉段DVT或盆腔肿物时需进一步采取盆腔超声、CTV或MRV等明确诊断。

5. 静脉造影

顺行静脉造影是目前诊断下肢DVT的金标准，可有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。但静脉造影是侵入性的，对肾功能不全和有对比剂过敏反应的患者存在局限性。

推荐意见1：根据疑似DVT患者的临床症状和体征确定患者的DVT风险级别，采取相应的诊断策略（证据等级：C；推荐强度：I）；D-二聚体是DVT的筛查手段（证据等级：C；推荐强度：Ⅰ）；静脉超声是诊断DVT的一线影像检查方法（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）；CTV和MRV是个体化评估DVT的影像检查手段（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）；顺行静脉造影是明确DVT诊断的金标准（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）。

治疗概述

抗凝是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。所有DVT患者应至少接受3个月的抗凝治疗，抗凝药物包括皮下注射低分子肝素或静脉持续给药，维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）或直接口服抗凝剂(direct oral anticoagulant，DOAC)。

虽然抗凝是DVT的基本治疗方法，但抗凝药物不具有溶解纤维蛋白的作用，部分患者在行积极的抗凝治疗后仍会发展为中、重度PTS。通过腔内治疗早期清除血栓有助于静脉血流复通和保护静脉瓣膜功能，防止静脉高压的发生发展，降低PTS的发生率或严重程度。另外，相较于传统的抗凝治疗，腔内治疗可以有效减少治疗后的残留血栓，降低DVT的复发风险。目前，腔内治疗下肢DVT的方法主要包括导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanicalthrombectomy，PMT)、大腔导管抽吸术、球囊扩张术及支架成形术。 

PMT

PMT通过机械吸栓和/或导管抽吸、快速清除血栓、开通闭塞静脉来缓解患肢症状，成为血栓清除的首选外科治疗方法，尤其适用于症状严重（股青肿）、血栓负荷大的DVT患者，此外，PMT无法清除的残余血栓，协同CDT可以达到减少溶栓药物剂量，降低溶栓相关出血并发症率和缩短病程的目的。

CDT

CDT是常用的腔内溶栓方法，与既往全身系统溶栓相比，CDT减少了全身药物暴露，降低了全身出血的风险，为患者提供了更精确、更有效的溶栓治疗。CDT将溶栓导管直接放置到血栓部位，持续或间断泵入相对较低剂量的溶栓剂，如尿激酶、重组链激酶、新型溶栓药物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）等，达到快速溶解血栓的目的。CDT术期间配合使用普通肝素抗凝，将活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）控制在正常值的1.5~2倍。

下腔静脉滤器

PMT和CDT治疗均是下腔静脉滤器植入的相对适应证，尽可能选择可回收滤器。如果已行预防性下腔静脉滤器植入，应在下肢静脉血栓完全清除后或血栓风险降低后，且能足量抗凝的情况下尽早取出滤器，避免发生滤器相关并发症。 

PTA与支架植入术

髂股静脉狭窄、闭塞是导致DVT发生和进展的重要因素之一，因此，对于血栓清除术后存在髂股静脉狭窄、闭塞的DVT患者，需要通过PTA及支架植入术解除髂股静脉慢性狭窄、闭塞病变。在血栓清除相对彻底的情况下，如果造影发现髂股静脉仍存在﹥50%狭窄的病变，推荐行一期支架植入治疗。

髂股静脉支架植入推荐在充分PTA后，支架的选择需注意以下几点：（1）尽量选择具有一定顺应性和足够支撑力的髂股静脉专用支架；（2）植入支架直径宜等于或略大于邻近正常血管管径，防止支架慢性回缩引起的支架闭塞，必要时行后扩张；（3）支架长度应足以覆盖狭窄段；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入术；（5）不推荐在股静脉中远段、腘静脉及膝下静脉内植入支架。

推荐意见2：PMT是累及髂股静脉急性DVT的首选治疗方案，尤其适用于症状严重、血栓负荷量大和CDT有相对禁忌证的患者（证据等级：A；推荐强度：Ⅱa）；对存在髂/股总静脉狭窄、闭塞的DVT患者，在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下，推荐一期行髂/股总静脉PTA和支架植入术（证据等级：C；推荐强度：Ⅱb）；术后规范抗凝治疗至少持续6个月，辅以静脉活性药物、弹力压迫治疗（证据等级：C；推荐强度：Ⅰ）。

术后处理

经保留导管溶栓后2~3d，患者可出现轻度发热，体温为37.5~38.5℃，发热的原因可能由血栓溶解所致，也可能为保留导管本身带有致热源，也可能两者兼有，这种情况常不需要特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管或拔管。注意其他可能引起患者高凝状态的基础疾病，年轻患者尤其关注是否存在结缔组织疾病、抗磷脂血栓形成综合征、AT-Ⅲ缺乏症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原发性危险因素；老年患者尤其关注是否存在恶性肿瘤、长期用药、心肺功能不全等继发性危险因素。

急性期DVT介入术后推荐直接口服抗凝药物，至少持续至术后6个月；也可以在术后使用低分子肝素皮下注射，每12小时1次，并同时口服华法林，于术后第4天开始检测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR），待INR控制在2~3时停用低分子肝素，继续口服华法林并至少持续至术后6个月。

对于已经发生下肢静脉功能不全，经Villalta评分诊断为下肢深静脉PTS的患者，需长期给患肢做间歇性充气加压治疗和/或穿医用弹力袜治疗来改善症状，同时联合使用对症消肿药物，如七叶皂苷钠片、草木犀流浸液片、地奥司明片等。术后1、3、6、12个月时进行门诊复诊，术后6、12个月时行造影或彩色多普勒超声复查，1年后每年复诊1次。

参考文献：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会下肢静脉腔内治疗专业委员会,陆信武,郑月宏.急性下肢深静脉血栓形成腔内治疗专家共识[J].血管与腔内血管外科杂志, 2023, 9(5):513-519.

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