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文章作者及单位：谢芳菲１ ， 李双玲１∗ ， 王春梅２

１. 北京大学第一医院 重症医学科， 北京 100034；

２. 首都医科大学宣武医院 重症医学科， 北京 100053

摘要：静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)｡ 重症监护病房( ICU)患者常合并诸多诱发 VTE 的危险因素,是发生 VTE 的高危人群｡ 危重患者的 VTE 预防策略至关重要,包括识别危险因素､血栓与出血风险评估､机械预防和药物预防､效果监测､质量控制等措施｡ ICU 患者 VTE 发生风险高,其出血风险亦不容忽视,综合评估危重患者血栓与出血风险并给予及时有效的预防和监测措施,是 ICU 医师所面临的焦点问题｡ 本文对危重患者 VTE 预防策略相关研究进展进行综述,旨在为危重患者的 VTE 预防管理提供临床依据｡

一、识别 VTE的危险因素

VTE的发生机制主要与血液淤滞、血管损伤、血液高凝状态即 Virchow三联征相关，ICU 患者因基础疾病及合并症多，这些危险因素往往同时存在，协同作用。临床遇到以下伴有高危因素的患者时， 应高度重视。

1.一般性危险因素 

 ICU患者具有与其他患者相似的VTE 一般危险因素，包括高龄、卧床、肥胖（BMI>30kg/m2）、 VTE病史、恶性肿瘤\手术、创伤等 。

2. 特异性危险因素 

VTE的多种危险因素是ICU患者所特有的，如镇静镇痛、制动、机械通气、留置中心静脉、脓毒症、血管加压药、输注血制品、多器官功能不全等。Tran等进行的一项危重患者VTE发生相关危险因素的荟萃分析显示，与 VTE风险增加相关的高或中等确定性的ICU特异性因素包括脓毒症、缺乏药物预防、中心静脉导管、有创机械通气和血管活性药物的使用。

二、VTE预防的血栓与出血风险评估

ICU危重患者病情复杂，面临血栓风险的同时， 往往同时合并手术损伤、创伤、凝血功能障碍、肝肾 功能不全、药物生物利用度改变等复杂的临床情况及病理生理改变，VTE的高危人群也是出血高危人群，因而对其进行血栓与出血风险评估是预防VTE的重要环节，在预防血栓事件的同时需强调其安全性，减少出血风险。评估的时机和方法尤为重要，在使用VTE药物预防措施前需对患者进行出血风险评估，对于病情变化迅速的重症患者，则需每天评估出血风险一次以上，病情变化时重复评估。目前尚缺乏经过验证的ICU危重患者特异VTE及出血风险评估模型，指南推荐常用的预测模型如下。

1.  Padua 血栓风险评估表

该评估表由Barbar等在 2010年整合Kucher电子评估模型的基础上发展而来，《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2015）》推荐该量表用于内科住院患者的VTE风险筛选 。其内容包括高龄、肥胖（BMI>30kg/m2）、恶性肿瘤、近期创伤、手术史、VTE病史、心力衰竭、呼吸衰竭、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、正在使用激素治疗等11项危险因素，分别对其赋值1~3分，总分＜４分为低危，≥４分为高危，高危患者需要进行预防。一项关于ICU老年患者VTE危险因素的回顾性研究结果提示，Padua评分对血栓事件风险体现了良好的预测能力（敏感性35.0%，特异性81.5%，ACU0.57）。

2. Caprini 血栓风险评估模型 

由 Caprini 等于1991年基于数千个非手术和手术住院患者临床试验研究的基础上设计而成，为外科住院患者中主要使用的VTE风险评估工具。该模型经过两次更新后，包含了年龄、手术、肿瘤、VTE病史等40项危险因素，依据风险程度各项目分值被分为1分、2分、3分、5分，最后根据总得分将VTE风险划分为４级（0~1分为低危；2分为中危；3～4分为高危；≥5分为极高危），不同风险等级给予相应级别的预防措施建议。关于ICU老年患者的回 顾性研究显示，Caprini 评分（敏感性68.7％，特异性54.0％，AUC0.63）对 VTE的预测能力总体而言优于Pdua评分（Ｐ<0.05）。

3. IMPROVE出血风险评分 

IMPROVE出血评分表是住院内科患者与药物预防相关的出血风险评分，该模型包含了入住ICU或心脏ICU（2.5分）、高龄（40～80 岁，1.5分；超过85岁，3.5分）、恶性肿瘤（2分）、活动性胃十二指肠 溃疡（4.5分）、入院前3个月内有出血事件（4分）、 血小板计数<50×109／Ｌ（4分）、 肝衰竭患者国际标准化比值>1.5（2.5分）、男性（1分）、风湿性疾病（2分）、中心静脉导管（2分）、肾衰竭伴肾小球滤过率下降。此模型在预测急症内科住 院患者出血方面显示出中等到良好的预测能力，临床相关出血的阳性和阴性预测值分别为5.6％ 和99.1％，AUC为0.68，大出血 的阳性和阴性预测值分别为3.4％和99.5％，AUC为0.73。需要说明的是，Caprini 评分、 Padua评分、IMPROVE出血风险评分等关于危重患者的特异性预测因子较少，ICU患者特有危险因素如镇静镇痛、 机械通气、制动在评估中易被忽视，因此仍需有多中心大样本研究，在已有预测模型的基础上进一步开发适合ICU重症患者疾病及治疗特点的风险模型。

三、VTE预防的措施

VTE基础预防措施主要包括抬高患肢、鼓励患者早期下地、进行康复锻炼、合理的控制血脂血糖、避免非必要的有创操作等。VTE机械预防和药物预防措施如下。

1. 机械预防 

常用的方法包括渐进式弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC） 和足底静脉泵（VFP）。机械预防安全可靠，操作简便，并发症少。近期国内指南建议对活动性 出血或有大出血风险以及存在药物预防禁忌症的 VTE高危患者，给予机械血栓预防，如IPC、GCS。2017年《亚洲静脉血栓栓塞症指导建议》提出对于VTE高危患者推荐应用IPC预防而不是GCS。当用单一预防设备时，IPC可能优于GCS；但对于高危患者，IPC和GCS联合使用可能比单独使用更有效,临床上常两者联合使用。

2. 药物预防

国内外指南一致推荐对具有VTE发生风险的危重患者，如无出血高风险，均需进行药物预防。抗凝药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠、华法林和新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等）。

LMWH是由UFH降解成的小分子片段，与UFH相比， LMWH的生物利用度高，可有效降低VTE发病率，不增加出血风险，且肝素诱导的血小板减少症的发生率更低，广泛用于VTE的预防和治疗。对于危重患者， LMWH预防VTE是首选。一项危重患者DVT预防的荟萃分析显示，与UFH相比，LMWH降低了VTE的发生率；与无药物预防相比，LMWH降低了VTE的发生率。但对于肾功能不全的危重患者，Debiase等的研究表明，与UFH相比，应用LMWH预防血栓与大出血风 险显著增加相关。对于严重肾功能不全患者，2018年美国血液学会VTE管理指南建议使用普通肝素、达肝素或减量依诺肝素。新型口服抗凝药抗凝效果稳定确切，无需监测凝血功能，安全性高，使用方便，其中利伐沙班、贝曲沙班已被美国FDA批准用于内科急重症住院患者VTE的预防，但适应症、出血风险等仍需在ICU不同人群中进行深入研究。

3. 机械预防联合药物预防

当出血风险降低而发生VTE风险持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防。在一项危重患者VTE预防的临床研究中，根据干预方式不同将患者分为IPC组、单纯药物组、IPC＋药物组和无预防措施组，结果显示，IPC＋药物组DVT发生率相较IPC组和单纯药物组均降低，即对于不合并出血风险的高危患者，联合使用药物＋机械预防DVT可能比单独治疗更为有效。然而，最近Tarek等做的一项荟萃分析表明，与不治疗相比，单独使用IPC、单独药物预防和IPC联合药物预防可显著降低VTE发生率，但当这些模式一起比较时，并没有显著差异。因此，需要进一步更大规模的随机对照研究，来比较这些不同的血栓预防方式及其组合，以便为临床建议提供更可靠的结果。

结语

ICU危重患者存在易致VTE的一般及特异危险因素，对于此类人群需要临床医师个体化评估血栓与出血风险，兼顾有效性及安全性，综合考量风险与获益，选择合适的VTE机械和药物预防措施；同时需进一步探索抗凝监测的有效性及最佳时机、预 防时长、出血等并发症，加强临床VTE预防的质量控制，以期减少VTE发生，改善ICU患者预后。危重患者VTE预防策略仍有待进一步完善和临床推广。

内容来源：谢芳菲，李双玲等.ICU危重患者静脉血栓栓塞症预防策略.基础医学与临床.2024(44)7:906-911

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